Formularz zgłoszeniowy do żłobka

Formularz zgłoszeniowy do Żłobka "Misiek" możesz przesłać na dwa sposoby:

  1. Pobrać plik ze strony Formularz Zgłoszeniowy wypełnić go i odesłać pocztą, bądź
  2. Skorzystać z pól zamieszczonych poniżej i odesłać go e-mailem poprzez wciśnięcie przycisku "Wyślij" (Do pól formularza można wpisać dowolną ilość znaków )

DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka:
Imię dziecka:
Drugie imię dziecka:
Nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Adres zameldowania:
Ulica, numer domu i numer lokalu:
Kod pocztowy i Miejscowość:
Adres zamieszkania:
Ulica, numer domu i numer lokalu:
Kod pocztowy i Miejscowość:
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
Matka dziecka:
Imię matki:
Nazwisko:
Telefon:
E-mail kontaktowy:
Ojciec dziecka:
Imię ojca:
Nazwisko:
Telefon:
E-mail kontaktowy:
Inny opiekun dziecka:
Osoba upoważniona do odbioru dziecka:
DANE ZDROWOTNE
Choroby i niedyspozycje, na które dziecko często zapada:
Alergie pokarmowe, produkty:
PRZYJĘCIE NA ROK SZKOLNY
Od którego roku dziecko będzie uczęszczało?
SUGESTIE RODZICÓW
Oferowana pomoc dla żłobka, propozycje



Rodzice zobowiązują się do :

  • podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
  • podawania telefonów kontaktowych, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników żłobka,
  • przestrzegania postanowień statutu żłobka,
  • regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w żłobku w wyznaczonym terminie,
  • powiadomienia dyrektora żłobka o chorobie zakaźnej dziecka,
  • przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka,
  • przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą - pełnoletnią,
  • zgłoszoną dyrektorowi na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie z punktem statutu żłobka),
  • uczestniczenia w zebraniach rodziców.

Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia przez placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz.12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom żłobka, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.